Объект и субъекты ДМС

В Законе РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" сказано, что объект ДМС— страховой риск, "связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая". В ДМС может быть включено не только оказание медицинской помощи, но и услуги по восстановлению здоровья после болезни или травмы, реабилитация или уход за больным во время болезни.

В некоторых странах в ДМС также включен риск потери трудового дохода во время заболевания или после него, например при наступлении инвалидности. В Российской Федерации в настоящее время риск потери трудового дохода подлежит страхованию посредством обязательного социального страхования, осуществляемого Фондом социального страхования Российской Федерации. Однако страховщики могут застраховать риск потери дохода на время болезни на добровольных началах в дополнение к обязательному социальному страхованию.

Субъектами ДМС, так же как в случае с ОМС, являются гражданин, страхователь, СМО, медицинское учреждение. Однако при ДМС страхователями выступают не органы исполнительной власти субъектов Федерации, организации или физические лица, действующие в силу законодательной необходимости, а обладающие гражданской дееспособностью граждане или юридические лица, представляющие интересы граждан и добровольно вступающие во взаимоотношения со страховщиком. В случае если договор страхования заключается в пользу физического лица, это физическое лицо становится застрахованным.

Страховщики в ДМС те же, что и в ОМС — страховые медицинские организации. СМО — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения — лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно, имеющие соответствующие лицензии.

Страховой риск, связанный с оказанием медицинской помощи в связи с возникновением страхового случая, подвигает к более детальному рассмотрению категории "страховой случай" в ДМС.

Согласно общепринятой практике медицинского страхования страховым случаем является обращение страхователя или застрахованного в течение срока действия договора страхования в медицинское учреждение за получением медицинской помощи, иных медицинских услуг по утвержденной программе страхования. Но не все обращения относятся к страховым случаям. В большинстве СМО к страховым случаям не относятся:

оказание медицинской помощи, финансируемой за счет средств государственного бюджета или ОМС (туберкулез, психические, венерические заболевания, СПИД и др.);

обращение за медицинскими услугами, вызванное патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, за исключением случаев, когда указанные состояния наступили по причинам, не зависящим от страхователя или застрахованного ;

необходимость оказания медицинской помощи в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда страхователь или застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;

получение медицинских услуг в медицинских учреждениях, не определенных договором страхования;

Больше по теме:

Страховая стоимость и страховая сумма при заключении договора о лизинговых операциях
Существуют различные подходы к определению страховой стоимости и страховой суммы предмета лизинга в зависимости от страхователя и срока действия договора. Страховая сумма может быть согласована как абсолютная сумма по договору в целом и ...

Проблемы формирования финансовых ресурсов обязательного социального страхования
Наверное, нет никакого секрета, что действующая в России система ОСС еще не обеспечивает социально-приемлемого уровня защиты застрахованных. А это означает, что она малоэффективна. Однако сама по себе констатация данного факта недостаточн ...

Cистема управления банковскими рисками
Система управления банковскими рисками - это совокупность приемов (способов и методов) работы персонала банка, позволяющих обеспечить положительный финансовый результат при наличии неопределенности в условиях деятельности, прогнозировать ...